Author: Kevin Dorsey-Tyler

SacValley

El Intercambio de Información de Salud para el Valle Central del Norte de California

MedShare

P.O. Box 9217
Chico, CA 95927-9217

Solicitud de Informe de Divulgaciones

Fecha: ______________ Fecha de Nacimiento: ______________
Expediente Médico#: ______________
Nombre del Paciente: __________________________________________________
Me gustaría recibir una explicación de cómo mi información de salud protegida se ha dado a conocer por SacValley MedShare (HIE), así como las estipulaciones requeridas por las regulaciones federales. Entiendo que el HIE no tiene que dejarme saber sobre los siguientes tipos de revelaciones:
Divulgaciones para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica o como parte de un conjunto de datos limitados.
Revelaciones o divulgaciones autorizadas por mí.
Revelaciones para el uso del directorio de el HIE. Divulgaciones a personas involucradas en mi cuidado médico.
A los efectos de notificación (para notificar a un miembro de la familia, representante personal, u a otra persona acerca de mi ubicación, condición general o muerte). Por razones de seguridad nacional o de inteligencia.
Para instituciones correccionales o funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.
Revelaciones hechas antes del: _____________
Revelaciones incidentales a una utilización o divulgación permitidas o requeridas por la ley federal.
También entiendo mis derechos a recibir una explicación de algunas o todas las divulgaciones puede ser suspendidas por el gobierno en circunstancias limitadas.
Quiero un informe de las revelaciones que cubre el siguiente período de tiempo: ______________________________________________________________
NOTA: El periodo de tiempo debe ser de más de 6 (seis) años.
Please scan and email to: info@sacvalleymedshare.org –OR-
Mail to: SacValley MedShare, 1448 Esplanade, Chico CA 95926
This request can take up to 60 (sixty) days to be completed.

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Solicitud de Informe de Divulgaciones

Quiero recibir el informe de las revelaciones de la siguiente forma: r en papel
r Quiero que la contabilidad me sea enviada. Favor de enviar a la
siguiente dirección:
___________________________________________________________
dirección ciudad estado cremallera
r electrónicamente
r Por favor de enviarme un correo electronico a la siguiente dirección:
________________________@________________________________
Dirección de Correo Electrónico
Entiendo que el HIE me debe dar el informe de las revelaciones dentro de los 60 (sesenta) días, o dejarme saber que necesito tiempo adicional dentro de 30 (treinta) días (o menos) para prepararlo.
Tengo el derecho a una contabilidad libre de costo por las revelaciones en cualquier período de 12 meses. Las contabilidades adicionales costarán $_____________ cada una.
Fecha: ___________________________ Hora: __________________ AM/PM
Firma: _____________________________________________________________
Si es firmado por alguien que no sea el paciente, indique su relación: ____________
Imprimir Nombre: _____________________________________________________
(representante legal )
Por favor, escanear y enviar por correo electrónico a: info@sacvalleymedshare.org –OR-
mail a: SacValley MedShare, P.O. Box 9217, Chico CA 95927-9217

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Para obtener más información acerca de sus derechos de privacidad, consulte el "Aviso de prácticas de privacidad", disponible en nuestro sitio web el www.sacvalleymedshare.org, o mediante el envío de un escrito solicitud a SacValley MedShare, P.O. Box 9217, Chico CA 95927-9217.
Si usted cree que su privacidad ha sido violada, puede presentar una queja ante SacValley MedShare o con el Secretario del Departamento de Salud de los Estados Unidos y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante SacValley MedShare, envíe un e-mail a info@sacvalleymedshare.org o mediante el envío de una queja por escrito a SacValley MedShare, P.O. Box 9217, Chico CA 95927-9217.
Usted no será penalizado por presentar una queja.

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